Endometriose


Begriffserklärung: Endometrium = Gebärmutterschleimhaut (endo = innen, metra = Gebärmutter), die Wortendung „ose“ kennzeichnet alle nichtentzündlichen Erkrankungen (im Gegensatz zur Wortendung „itis“ die Entzündungsprozesse kennzeichnet, z. B. „Appendizitis“ für Blinddarmentzündung).



Das Endometrium ist die Schleimhaut, welche die innere Höhle der Gebärmutter auskleidet. Sie besteht aus zwei Schichten, der Funktionsschicht und der Basalschicht. Die Funktionsschicht wird im fruchtbaren Alter monatlich mit der Regelblutung durch den Muttermund in die Scheide abgestoßen und anschließend aus der Basalschicht wieder erneuert. Bei der Endometriose findet man unterschiedlich große Inseln dieser Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle, also in der Wand der Gebärmutter (wo sie nicht hingehört!) und/oder außerhalb der Gebärmutter im Becken. Sie kann sogar ausserhalb des Beckens im Bereich der Zwerchfells oder -zum Beispiel nach Kaiserschnitten- in der Bauchdecken vorkommen.

Während die Gebärmutterschleimhaut eine klar geordnete Struktur gleichzeitig gewachsener gleichartiger Zellendarstellt, bestehen die Endometrioseherde aus ungeordneten Zellverbänden mit unterschiedlich alten Zellen unterschiedlicher Eigenschaften. Fatalerweiser ignorieren Endometrioseherde Organgrenzen und neigen dazu, die gesunde Umgebung zu infiltrieren. Sie frisst sich oft in ihre Umgebung regelrecht ein. Das in den Herden anfallende Menstruationsblut kann nicht abfließen. Es bilden sich nach einiger Zeit kleine blutgefüllte Hohlräume, die den Herden eine blau-schwarz Farbe geben können.

Der Organismus reagiert mit einer Reihe unterschiedlicher Abwehrmaßnahmen. Diese fallen je nach Aggressivität und Ausdehnung der Herde unterschiedlich aus. Es werden neue Äderchen gebildet und sogar neue Neven! Man beobachtet entzündliche Reaktionen und narbige Knoten. Das Ergebnis ist ein extrem variables Bild von eingebluteten Knoten, die oberflächlich oder tief in die Unterlage hinein entwickelt sein können. Die Herde können so klein sein, dass man sie nur mit der Lupe erkennt oder aber große Knoten bilden. So bunt wie ihr Erscheinungsbild, so verschieden sind auch die Auswirkungen der Herde. Während die meisten Frauen wenig oder nichts bemerken, leiden andere unter anhaltenden oder immer wiederkehrenden Schmerzen. Typisch ist eine Zunahme der Schmerzen in der Zeit der Menstruation, die man bei etwa einem Drittel der Patientinnen beobachtet. Typisch sind auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder beim Stuhlgang. Als Komplikation kann es zum Vordringen der Endometriose in die Wände von Darm, Blase oder Harnleiter kommen. Manche Frauen werden durch Endometriose unfruchtbar. Die Gründe hierfür sind nicht restlos geklärt. Offenbar werden auf verschiedenen Ebenen Befurchtung von Eizellen, Embryotransport und Einnistung behindert. Wissenschaftliche Studien zum Erfolg von Endometrioseoperationen bei unerfülltem Kinderwunsch kamen bis heute zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Eine große schwedische Studie zeigte 1997 klare Erfolge, eine nachfolgende aus Italien im Jahre 1999 nicht.  Wir kennen aus unserem Patientinnengut zahlreiche Patientinnen, die nach Entfernung der Herde per Bauchspiegelung schnell schwanger wurden, nachdem ihrer Bemühungen vorher jahrelang erfolglos verlaufen waren.

Adenomyose

Eine sehr häufige Sonderform der Endometriose ist die sog. Adenomyose. Hierbei findet sich Endometriose in der Wand der Gebärmutter, also nestartig mitten in der Muskulatur. Diese Herde können einzeln als bis zu wallnussgroße Knoten vorliegen oder die Gebärmutter diffus durchsetzen. Da sich diese Form der Endometriose in der Gebärmutter abspielt, nennt man sie auch „interne Endometriose“. Folge einer Adenomyose sind in zunehmendem Alter Schmerzen bei der Menstruation und Blutungsstörungen. Für Frauen, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben, ist eine medikamentöse Ruhigstellung der Menstruation empfehlenswert, z. B. mit einer Gestagen – Spirale (Mirena) oder Gestagentabletten (siehe oben). Die Nebenwirkungsrate ist niedrig, Hormonmangel tritt nicht ein. Deshalb ist die Verträglichkeit dieser Methoden in der Regel gut. Ist die Familienplanung abgeschlossen, kann eine Entfernung des Gebärmutterkörpers die beste und auch endgültige Lösung sein (s. auch Teilentfernung der Gebärmutter, LASH im Kapitel "Operationen").

Wie entsteht Endometriose?

Hier existieren viele Theorien, von denen bisher keine alle Phänomene der Krankheit zufrieden stellend erklären kann. Am weitesten Anerkennung findet folgende Theorie: Bei der normalen Regelblutung findet auch eine Blutung durch die Eileiter in den Bauchraum statt. Dieses Blut enthält u. U. kleine komplette Zellverbände der Gebärmutterschleimhaut, die vom Bauchfell u. a. durch Fresszellen (sog. Mastzellen) abgebaut werden müssen. Es liegt nahe, dass bei Störungen dieses Vorganges eine Aussaat von Endometriummaterial möglich ist. Wir selbst haben hierzu interessante Beobachtungen gemacht. Nach Eileiterdurchtrennung oder Eileiterentfernung findet man im Falle einer späteren erneuten Operation Endometrioseherde häufig im Stumpf des Eileiters entwickelt. Das unterstreicht die Theorie der Gewebsverschleppung bei der Menstruation. Die Herde siedeln sich genau da ab, wo der Menstruationsstrom endet, sozusagen am Ende einer Sackgasse. Im Bauchraum finden sich dagegen in diesen Fällen kaum neue Herde, weil dorthin die Menstruation nicht mehr gelangt. Für die Verschleppungstheorie spricht auch, dass man die Endometriose überwiegend in den beim stehenden Menschen tiefsten Abschnitten des Bauchraumes findet, d. h. im Becken. Das spricht für die Bedeutung der Schwerkraft für die Verteilung der Herde. Bei allen von Endometriose betroffenen Patientinnen kann man beobachten, dass die Ausdehnung der Krankheit im Becken mit dem Alter konstant zunimmt. Bei zwanzigjährigen Patientinnen findet man ganz selten Endometriose, bei dreißigjährigen deutlich häufiger und bei der Gruppe der vierzig– bis fünfundvierzigjährigen Patientinnen findet man bei jeder dritten Patientin eine Endometriose.

Ist Endometriose immer gutartig?

In aller Regel ist Endometriose gutartig. Bösartige Veränderungen von Endometrioseherden sind sehr selten, kommen aber vor.

Behandlungsverfahren

1. Operation

Klicken Sie hierzu bitte auf "Operationen"

2. Medikamente

Da Endometriose aus einem Gewebe besteht, das ähnlich wie die Gebärmutter selbst stark auf weibliche Hormone anspricht, führt ein Wegfall dieser Hormone zu einer Inaktivierung der Herde. Das ist z. B. der Fall beim Eintritt der Wechseljahre. Eines der ersten Therapieverfahren war deshalb das Ausschalten der weiblichen Hormone durch operative Entfernung der Eierstöcke. Dies war für den Arzt eine vergleichsweise einfache Operation mit durchschlagender Wirkung, die das mühsame Aufsuchen und Operieren der einzelnen Herde ersparte. Für die betroffenen Frauen waren die Folgen schwerwiegend (klimakterische Beschwerden mit Hitzewallungen, Schlafstörungen, Depressionen, Knochenschwund, Herzinfarkten etc.). Milder in ihren Nebenwirkungen sind die heute üblichen medikamentösen Therapien, die aber nur zu einer Aktivitätsruhe der Herde führen. Der Effekt kann gut sein, hält aber nicht länger an, als die Behandlung dauert. Mit dem Absetzen der Medikamente setzt die Aktivität der Endometriose langsam wieder ein. Eine Abheilung der Endometriose bewirken Medikamente bisher nicht. Das muss man in Anbetracht der möglichen Nebenwirkungen immer bedenken. Die einzige offiziell zugelassene Behandlung in Tablettenform enthält die Substanz Dienogest. Es handelt sich um ein sog. "Gestagen", also eine Substanz, die ander Gebärmutterschleimhaut vergleichbar dem natürlichen Gelbkörperhormon wirkt. Besonders starke Nebenwirkungen verursachen Substanzen, die für eine begrenzte Zeit zum Stopp der Hormonproduktion in den Eierstöcken führen (künstliche Wechseljahre auf Zeit, sog. GnRH – Analoga oder GnRH – Antagonisten). Mild, aber auch weniger effektiv sind die Antibabypille und andere synthetische Verwandte von Eierstockhormonen (Gestagene). Effektiv gegen die Menstruationsbeschwerden wirkt die sog. Hormonspirale. Sie ist sehr nebenwirkungsarm. Nicht immer sprechen alle Zellen eines Endometrioseherdes in gleicher Weise auf Medikamente an!

3. Rückfälle

Das große Problem der Endometrioseoperationen ist, dass es zum erneuten Auftreten der Herde kommen kann solange eine Menstruation durch die Eileiter stattfindet. Insofern könnte ein Verschluss der Eileiter (durch Sterilisation) eine schützenden Wirkung haben. Es finden sich dann aber noch Rückfälle in den Eileiterstümpfen, die wiederum den Weg in die Bauchhöhle bahnen können (dies ist einer der möglichen Gründe für Sterilisationsversager). Wir haben solche Fälle selbst dokumentieren können. Durchgreifender ist die operative Entfernung des Gebärmutterkörpers oder der ganzen Gebärmutter.
 

4. Endometriosezysten der Eierstöcke

Die Eierstöcke sind im Becken lokalisiert, also dort, wo sich Endometriose vornehmlich ausbreitet. Entwickelt sich Endometriose in der Nachbarschaft der Eierstöcke, kann diese auf die Außenfläche der Eierstöcke übergreifen. Als Ergebnis resultieren Verklebungen der vorher frei beweglich an den Beckenwänden platzierten Eierstöcke mit den Beckenwänden. Im Laufe von Jahren kann sich Menstruationsblut der Endometrioseherde einen Weg in die Eierstöcke hinein bahnen. Es entstehen auf diese Weise Hohlräume unterschiedlicher Größe, die sich gut per Ultraschalluntersuchung erkennen lassen. Die Innenfläche dieser „Zysten“ besteht meist eigentlich aus der ursprünglichen Eierstockoberfläche. Bei Zunahme des Innendrucks brechen solche Zysten gelegentlich auf. Ihr schokoladenartig schwarz – brauner Inhalt aus zersetztem Blut entleert sich dann in die Bauchhöhle und man hat im Ultraschallbild den falschen Eindruck, die Zyste sei kleiner geworden. Die Behandlung von Endometriosezysten der Eierstöcke besteht in völligem Ausschälen, dem Veröden auch kleinster Endometrioseherde an den Eierstöcken und dem Abtragen der Endometriose von der korrespondierenden benachbarten Beckenwand.

Die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE) der Deutschen Gesellschaft hat sich im September 2006 bei ihrer Jahrestagung in Berlin darauf festgelegt, dass Endometriosezysten der Eierstöcke immer möglichst ganz ausgeschält werden und nicht nur biopsiert oder verkocht werden sollen.
 

5. Wie erkennt man Endometriose?

Da die meisten Herde klein und im Bauchraum lokalisiert sind, kann der Arzt sie in der Regel weder tasten noch mit Diagnosegeräten wie Ultraschall entdecken. Sonderfälle sind Endometriosezysten der Eierstöcke und Adenomyoseknoten der Gebärmutter, die man im Ultraschall sehen kann. Sehr schmerzhafte Endometrioseknoten lassen sich bei der frauenärztlichen Untersuchung von der Scheide oder vom Enddarm aus ertasten. Es gibt eine Reihe von weiteren Sonderfällen. In der großen Zahl der Fälle lässt sich die Diagnose jedoch nur durch eine Bauchspiegelung diagnostizieren. Bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung kann man Endometriose nur ausnahmsweise erkennen! Eine neue Entwicklung ist die rkennung von Endometriosherden per Magnet-Resonanz-Schnitttbildern (MRT, Kernspin-Tomographie). Hier ist Spezialisierung der Röngtenarztes erforderlich. Die Technik ist in Köln verfügbar!
 

 

6. Welche Endometriosen müssen behandelt werden?

Gründe für ein ärztliches Eingreifen bei Endometriose sind:

1. Schmerzen

2. Unfruchtbarkeit

3. Eierstockzysten

Symptomlose Endometriose muss nicht behandelt werden.