Gebärmutterhals-Erkrankungen

Hautveränderung des Muttermundes
(sog. Dysplasien)


Begriffserklärung: Dys heißt im Griechischen soviel wie "schlecht". In der Silbe "plasie" erkennen wir das Wort "plastisch" wieder. Eine Dysplasie ist also ganz allgemein plastisch schlecht aufgebautes ungeordnet wachsendes Gewebe.

Der Muttermund ist der Teil der Gebärmutter, der die Scheide nach oben hin abschließt. Er ragt als runder Zapfen in die Scheide. Von ihm aus geht ein Gang nach oben über den sogenannten Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle hoch. Dieser Gang ist ausgekleidet von einer Schleimhaut. Diese ragt nach unten aus dem Muttermund heraus und ist durch ihre rötliche Farbe und ihre samtartige Oberfläche gut von der glatten blasseren Haut zu unterscheiden, welche die Scheide und den Muttermund überzieht.
Die rötliche, aus dem Muttermund ragende Schleimhaut des Gebärmutterhalses nennt man in der Fachsprache "Ektopie". Eine Ektopie ist also keine Krankheit sondern ein Normalbefund bei der jungen Frau. In zunehmendem Alter zieht sich die Ektopie immer weiter nach innen in den Gebämutterhals zurück, bis sie schließlich bei der älteren Frau von außen nicht mehr einsehbar ist. Warum die Natur dies so eingerichtet hat, ist unklar.
In der Zone, an der die glatte Haut der Scheide bzw. des äußeren Muttermundes an die Schleimhaut des
Gebärmutterhalskanales angrenzt, finden ein Leben lang bei jeder Frau Umbauprozesse statt, deren Sinn bislang ebenfalls unklar ist. Jedenfalls wächst beständig glatte Scheidenhaut auf die Gebärmutterhals-Schleimhaut und verschließt dort eine mehr oder weniger große Zahl an schleimproduzierenden Poren. Man nennt diesen Bereich ständiger Wachstumsaktivität "Umwandlungszone" oder „Transformationszone“. Jede Frau hat eine solche Umwandlungszone an ihrem Muttermund.

Warum ist das alles interessant? Für die sogenannten Human Palpilloma Viren (HPV) ist die Umwandlungszone die Eintrittspforte. In ihr entstehen dann ggf. die Hautkrankheiten, die man "Dysplasien" nennt. Sie können leichter, mittelschwerer oder schwerer Natur sein. Der Prozess beginnt mit einer leichten Dysplasie. Diese hat besonders bei jungen Frauen eine sehr gute Abheilungstendenz. Sie kann sich aber in ungünstigen Fällen weiterentwickeln zu einer mittelschweren Dysplasie, die dann ebenflls noch eine starke Tendenz zur Spontanheilung hat. Nur etwa jeder 4. mittelschwere Dysplasie entwickelt sich zu einer ernsten schweren
Dysplasien weiter. Die hat dann immer noch ohne ärztliche Maßnahmen eine Chance zur Abheilung, die auf 50 -7ß % geschätzt wird, aber 30 - 50% der schweren Dysplasien entwickeln sich weiter zum Gebärmutterhalskrebs.. Die Schwere Dysplasie ist also das Endstadium der Dysplasie-Entwicklung und eine sehr ernste Erkrankung, die durch eine relative kleine operative Maßnahme beseitigt werden kann und muss! Zumindest muss in dieser Situation durch Entnahme von Gewebeproben eine glasklare Diagnose herbeigeführt werden.

Muttermunderkrankungen werden in der Regel im Rahmen der sog. „Krebsfrüherkennungsuntersuchung“ diagnostiziert. Ärztlicherseits wird ein Abstrich vom Muttermund genommen und auf eine Glasplatte aufgetragen. Die geht zur Auswertung ins Labor. Ein in New York lebender Forscher namens Papaniculaou hat zwischen den Weltkriegen eine Färbemethodemethode für diese Präparate entwickelt, die unter Verwendung einer Abkürzung seines Namens kurz PAP-Test genannt wird. Die Kassen tragen in unserem Land den PAP-Test. Ein einzelner Abstrich hat eine relevante Fehlerquote von 15% - 30 %. Wiederholte Untersuchungen scheine die Genauigkeit der Aussage zu erhöhen.

Inzwischen existieren Variationen des PAP-Tests, die aber nicht unter allen Umständen von den gesetzlichen Kassen finanziert werden. Das Material wird dabei nicht auf eine Glasplatte aufgetragen, sondern in einer Flüssigkeit zur Untersuchung gebracht (sog. Flüssigkeits-Zytologie). Diese Methode erlaubt einige Zusatztests an den Zellen, auch die Analyse, welche HPV eine Patientin gerade trägt.

Man klassifiziert Abstrichergebnisse des PAP-Tests in fünf verschiedene Stufen, die wir mit römischen Ziffern belegen. I und II bedeuten Normalbefunde. Die Gruppe III bezeichnet entweder leichte und mäßigschwere Veränderungen oder gänzlich unklare Situationen. Bei der Gruppe III muss im Einzelfall über das Vorgehen beraten werden. Das Alter einer Patientin spielt dabei eine große Rolle. Patientinnen unter 30 Jahren zeigen eine sehr hohe Heilungstendenz auch ohne ärztliche Maßnahmen.

Wird der Abstrich mit Gruppe IV bewertet, muss eine Klärung durch feingewebliche Untersuchung erzwungen werden, da diese Einstufung das Vorliegen einer schweren Dysplasie anzeigt (s. oben). Die Klärung erfolgt entweder durch Biopsie, also die Entnahme kleinere Gewebeproben oder durch die Entnahme des ganzen kranken Herdes. Letzteres stellt dann auch die Heilung dar, weshalb dies im OPZ das mit Abstand häufigste Verfahren darstellt. Wird eine schwere Dysplasie belassen, droht der Patientin mit einer Wahrscheinlichkeit von 30 - 40 % die Entwicklung eines Gebärmutterhalskrebses.

Ausser durch den PAP Test und seine Varianten kann man den Muttermnd auch mit der sog. „Kolposkopie“ untersuchen. Dabei wird der Muttermund unter Lupenvergrößerung mit einer starken Lichtquelle untersucht. Das Gewebe wird zunächst in verdünnter Essiglösung
(5 5ig) getränkt, wodurch sich die Krankheitsherde weiß verfärben. Ein weiterer Test, bei dem das Gewebe mit Jod betupft wird, zeigt die Grenzen zwischen gesundem und krankem Gewebe besonders deutlich. Gesundes Gewebe nimmt das Jod sofort auf und färbt sich dunkelbraun. Krankes Gewebe bleibt hell. Wir führen derartige Untersuchungen im Rahmen der Dysplasie-Sprechstunde mit einer Video-Kamera durch, sodass jede Patientin ihre Untersuchung mitverfolgen kann, wenn sie möchte.

In Deutschland wurden spezielle Dysplasiesprechstunden zertifiziert. Die Adressen sind im Internet veröffentlicht. Das OPZ gehört dazu.

Auslöser der Dysplasien sind die „Human-Papilloma-Viren“ (abgekürzt HPV) zusammen. Sie benötigen mindesten 1 1/2 Jahre um eine relevante Dysplasie auszulösen. Man schätzt, dass ca. 90% der Frauen unter 30 Jahren HPV tragen. Derlei ist also kein Grund zur Aufregegung. Es wurden mehr als 100 HPV isoliert und durchnummeriert. 30 verschiedene findet man im Genitalbereich. Man findet sie aber auch im Mundraum und im Darm. Sie sind unterschiedlich gefährlich und werden deswegen in Viren mit hohem Risiko („High-Risk-Viren“) und solche mit niedrigem Risiko (sog. „Low-Risk-Viren“) eingeteilt. Die Viren werden teilweise (aber nicht ausschließlich) durch Geschlechtsverkehr übertragen. Wer mit HPV infiziert ist, entwickelt nur in einem geringen Prozentsatz wirklich Krankheitssymptome. Man schätzt, dass von 100 Infizierten nur etwa 10-20 Veränderungen entwickeln. Dabei kann es sich um Erkrankungen des Gebärmutterhalses oder der Haut von Scheide, äußerem Genitale oder After handeln.

Eine medikamentöse Behandlung ist bis heute nicht möglich. Ausnahme sind Feigwarzen (Condylome). Dies kann sie mit Lösungen oder Cremes zu behandeln versuchen. HPV – bedingte Veränderungen können sich im günstigsten Fall ohne Behandlung zurückbilden. Geschieht dies nicht, ist oft die einzige effektive Therapie ist eine Operation. Nach einer solchen Maßnahme muss man abwarten, ob das eigene Immunsystem die Viren besiegt. Man kontrolliert die Ergebnisse ca. 6 Monate nach der OP. Eine HPV-Erkrankung hinterlässt keine Immunität wie zum Bespiel eine Röteln-Erkrankung. Man kann sich jederzeit erneut infizieren.

Seit 2006 standen Impfungen gegen eine Auswahl der wichtigsten HPV zur Verfügung. Sie schützten in jedem Lebensalter von den Viren Nr. 16, 18 (Cervarix) oder gegen 16,18, 6 und 11 (Gardasil). Im April 2016 kam mit dem Gardasil 9 die zweite Generation der HPV-Impfung auf den Markt. Sie schützt -wie der Name sagt - gegen die 9 wichtigsten HPV und stellt naturgemäß einen großen Fortschritt dar.

Die Typen 16 und 18 alleine für ca. zwei Drittel aller schweren Veränderungen am Muttermund verantwortlich sind.
Die Typen 6 und 11 sind in fast 100 % der Fälle für Condylome verantwortlich. Eine Impfung bietet hier einen entsprechend kompletten Schutz.

Wer soll geimpft werden? Die Ständige Impfkommission(StIKo)
empfiehlt die Impfung ab dem 10 Lebensjahr. Bis zum 14 Lebensjahr besteht die Impfung aus 2 Injektionen, danach aus 3 Injektionen.

Eine HPV-Impfung ist nicht billig (> 500 Euro), muss aber wahrscheinlich erst nach 20 - 30  Jahren aufgefrischt werden.

Da eine HPV-Erkrankung keine Immunität hinterlässt, ist eine interessante Überlegung, die Impfung kann auch nach erfolgreicher Operation einer Dysplasie zur Rückfall-Prophylaxe einzusetzen. Hierzu ein paar Zahlen. Das Rückfallrisiko nach Operation einer schweren Dysplasie ist nicht hoch. In 92 % kommt es nicht zum Rückfall. Bleibt ein Rückfallrisiko von ca. 8 %. Die Entscheidung zur Impfung muss jede Patientin selbst fällen, zumal sie ja auch selbst die Kosten trägt. Impfen kann jeder Arzt. Die Impfung ist harmlos.

Über die operativen Möglichkeiten zur Behandlung von Dysplasien
informiert das Kapitel "Operationen" - Dysplasie-Behandlung.

A. Maucher, Hürth