Endoskopie bedeutet in der Medizin das Betrachten einer Körperhöhle mit einer Optik. (Endo... steht für "innen") Die Endung ..."skopie" ist allgemeingebräuchlich, Beispiel Mikroskop usw.)

Wegen der kleinen Wunden, durch die endoskopisch operiert wird, hat sich der Begriff "Minimal Invasive Chirurgie", abgekürzt MIC weltweit durchgesetzt.

Im Deutschen spricht man von "Spiegelungen", wenn endoskopische Untersuchungen gemeint sind. Beispiele: Blasenspiegelung, Magenspiegelung, Darmspiegelung usw.

Es gibt in der Frauenheilkunde im wesentlichen zwei wichtige Formen der Endoskopie.
 

  • Die Bauchspiegelung. Der Fachausdruck hierfür ist "Laparoskopie" (LSK). Es gibt zwei grundsätzlich verschiedene Wege, eine Bauchspieglung durchzuführen. Man kann den Zugang durch "blindes" Einstechen der Hülsen (Trokare) herstellen (sog. Blindpunktionstechnik) oder einen Zugang unter Sicht freipräparieren. Letzteres nennt man "offene Laparoskopie" und ist nach unserer Erfahrung eindeutig sicherer für die Patientinnen. Wir wenden deshalb nur diese Technik an.

 

  • Die Gebärmutterspiegelung. Der Fachausdruck ist "Hysteroskopie"(HSK).

 


Die Bauchspiegelung wird von einer kleinen Wunde in der Nabelgrube aus druchgeführt. Moderene stabförmige schlanke Optiken ermöglichen durch ihre Panorama-Technik einen excellenten Überblick im gesamten Bauchraum. Ein Operateur hat mit der moderenen Bildtechnik viel mehr Überblick und bessere Ausleuchtung des Operationsgebietes als bei einer Leibschnitt-Operation.
Für die Gebärmutterspiegelung nutzt man den Zugang zur Gebärmutterhöhle über die Scheide und den Gebärmutterhals.

Bauchspiegelung

Mit computerisierten, messerscharfen, hellen Kameras kann man den Bauchraum vom Nabel aus bis in jeden Winkel ausleuchten und Strukturen mit einer bis zu 40fachen Vergrößerung darstellen. Das erlaubt eine dem Uhrmacherhandwerk vergleichbare Präzision. Da das Kamerabild nicht nur der Operateur sieht, sondern auch seine Assistenten und OP-Schwestern, können heute komplexe Eingriffe im Team verwirklicht werden. Große Tumoren können mit Hilfe von motorgetriebenen Zerkleinerungsinstrumenten durch kleinen Sonden in Form von finderdicken Gewebestreifen aus dem Bauchraum befördert werden. Zur Blutstillung dient das sehr zuverlässige Veröden der Adern mit zweipoligem Strom. Verödungen bieten weniger Schmerzen als Unterbindungen. Unterbindungen werden in der Endoskopie nur sparsam eingesetzt. Geschnitten wird mit Scheren, Lasern, elektrischen Skalpellen oder Ultraschall. Anstelle der Tupfer tritt die Spülung mit wässrigen Salzlösungen, die über elektrische Pumpen gezielt eingebracht und wieder abgesaugt werden. Dies ist gleichzeitig schonender für das Gewebe. Das chirurgische Nähen ist heute mit dem Endoskop ganz ähnlich möglich wie am offenen Bauch, erfordert jedoch mehr Geschick und Übung. Arbeiten über einen Monitor ist gewöhnungsbedürftig, wird aber irgendwann zur Routine. Dort, wo bei einem Leibschnitt Haken und Bügel die Bauchdecke hochhalten, übernimmt die Aufgabe bei der LSK ein mit kontrolliertem Druck eingeblasenes warmes CO2-Gas. Dieses Gas kommt als Atemgas im Blut vor, ist also bei Beachtung von gewissen Regeln nicht giftig. Endoskopische Chirurgie ist technisch schwieriger als konventionelle Chirurgie. Die gleiche Operation dauert deswegen i. d. R. länger, wenn sie endoskopisch statt konventionell durchgeführt wird. Dennoch erholen sich die Patientinnen nach endoskopischen Operationen unvergleichlich schneller, weil die großen Leibschnittwunden
entfallen. Die Verletzungen beschränken sich bei einer Laparoskopie auf das wirklich unvermeidliche Maß: Minimal Invasive Chirurgie (MIC).

Die reine Operationsdauer sagt nicht viel. Nach einer konventionellen Operation von 30 bis 60 Minuten Dauer ist beispielsweise eine acht- bis vierzehntägige stationäre Pflege sinnvoll und notwendig. Nach einer Laparoskopie von mehreren Stunden Dauer werden Patientinnen noch am gleichen Tag entlassungsfähig. Merke: Operationsdauer ist nicht gleich Behandlungsdauer!

Ein besonders eindrucksvolles Beispiel für den Unterschied zwischen einer konventionellen und einer endoskopischen Operation lieferte der Schweizer Pirmin Zurbriggen, der drei Wochen nach einer endoskopisch durchgeführten Meniskusoperation den Titel als Ski-Abfahrtsweltmeister gewann. Nach einer konventionellen Operation hätte er zu diesem Zeitpunkt gerade erst seit einer Woche mit dem Gehen begonnen.

Um eine Unterkühlung des Körpers während einer Laparoskopie zu verhindern, verwenden wir seit 1988 angewärmtes CO2-Gas, das mit beheizten Schläuchen zugeführt wird. Das Gerät hält den Druck im Bauchraum auf einem konstanten Wert, auch wenn Gas durch Ein- und Ausführen der Instrumente entweicht (Name des Gerätes: Thermoflator®). Gleichzeitig erlaubt dieses Gerät ein Arbeiten mit niedrigen Gasdrücken im Bauch. Es ersetzt verlorenes Gas in einer Menge von bis zu 30 Liter/Minute. Wir können es uns deshalb erlauben den Druck ganz niedrig einzustellen ohne ein Kollabieren des Operationsfeldes zu riskieren. wo wir früher mit einem Druck von 15-20 mm HG gearbeitet haben, tun wir dies heute bei 8-10 mm HG. Das vermindert die postoperativen Schulterschmerzen..

Außerdem werden alle Spülflüssigkeiten auf Körpertemperatur angewärmt. Die Narkoseärzte bedecken den Oberkörper der Patientinnen mit einer Matte, die ständig Wärme durch aufgeheizte - elektronisch geregelt - Luft zuführt (Name: Bair-Hugger®). Minimierung der Wunden, Arbeiten bei niedrigem Gasdruck, sinnvoller Einsatz von Schmerzmitteln, Vermeidung von Blutverlusten, sichere Blutstillung, Warmhalten des Körpers, moderne Narkosetechnik und gezielter Einsatz von Antibiotika, das alles zusammengenommen macht die moderne Endoskopie aus.

Die für Bauchspiegelungen typischen Schulter- und Brustkorbschmerzen konnten durch die moderne Techniken deutlich reduziert werden. Ganz lassen sie sich nicht vermeiden. Die Schmerzen entstehen wahrscheinlich in der Gegend des Zwerchfelles und strahlen über den Zwerchfellnerv in die Richtung der Schulterblätter aus. Nach zwei Tagen sind diese Beschwerden in aller Regel verschwunden. Bis dahin gibt man nach Bedarf Schmerzmittel.

Gebärmutterspiegelung

Hierbei werden Operationen im Inneren der Gebärmutter über Optiksysteme durchgeführt, die durch die Scheide und den Gebärmutterhalskanal, also einen natürlicherweise bereits vorhandenen Zugangsweg, eingebracht werden.

Von der Scheide aus kann man Optiken und Operationsinstrumente durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle vorschieben. Mit klaren Flüssigkeiten wird die normalerweise spaltförmige Höhle aufgedehnt. Man blickt in einen dreieckig geformten Hohlraum, aus dem an der Basis seitlich die Eileiter abgehen. Zu diagnostischen Zwecken ist eine HSK seit 1998 mit miniaturisierten High – Tech – Optiken ohne jegliche Betäubung möglich! Das bedeutet eine neue Dimension der diagnostischen Sicherheit ohne Aufwand für die Patientinnen. Als Aufdehnungsmedien dienen wässrige Salzlösungen. Für die operative HSK werden größere Optiken benötigt. Diese ermöglichen mit einem ständigen Spülfluss und leichtem Überdruck klare Sichtverhältnisse. Man kann mit dem Hysteroskop Myome oder z. B. Polypen von bis zu ca. 6 Zentimeter Größe entfernen, sofern sie in die Gebärmutterhöhle hineinragen. Vorteil dieser Methode ist, dass man gezielt ohne zusätzliche Verletzungen nur den Krankheitsherd entfernt.

Ein solcher Eingriff hinterlässt nur sehr geringe Schmerzen (Probleme entstehen, wenn das Aufdehnungsmedium in zu großer Menge in den Blutkreislauf übertritt. Deshalb müssen die verwendeten Flüssigkeitsmengen ständig gemessen werden).



Die geschichtliche Entwicklung

In den Pionierzeiten, den 50er Jahren, konnten die Endoskopiker nur schauen, aber nicht ernsthaft operieren. Die Laparoskopie diente also im zunächst mehr der Klärung von Diagnosen und nicht der Therapie, ähnlich wie die Arthroskopie in der Orthopädie.
Das änderte sich im Laufe der Jahrzehnte nur langsam. In Mitte der 80er Jahre setzte eine stürmische Entwicklung ein, als wir lernten zusätzliche Instrumente oberhalb der Schamhaargrenze einzubringen und
vor allem im Ausland Schritt für Schritt jeder einzelnen Operation eine endoskopische Variante entgegengestellt wurde. Es begann eine faszinierende Zeit. Auf jedem Endoskopiker-Kongress rund um den Globus war eine neue Sensation zu bestaunen. Gleichzeitig wurde immer klarer, dass die neue Chirurgie für den Körper viel leichter zu verkraften war. Die Patientinnen und Patienten hatten viel weniger Schmerzen auszuhalten und erholten sich unvergleichlich schneller. Für die endoskopische Operation der Gallenblase konnten Unterschiede in 10 Laborwerten festgestellt werden, die diese Unterschiede objektiv zeigten. Schliesslich kristallisierte sich heraus, dass auch die Endresultate mehr als nur gleichwertig waren.
1989 führte Harry Reich in den USA die erste Gebärmutterentfernung per Bauchspiegelung durch. 1996 erfolgte diese Operation erstmals problemlos ambulant (im OPZ-Hürth).

Politik

Natürlich entbrannte ein wissenschaftlicher Streit mit denjenigen Medizinern, die die neue Technik nicht beherrschten und immer mehr an Boden verloren. Krankenhausdirektoren hatten kein Interesse daran, dass Patentinnen noch am OP-Tag die Klinik verliessen, weil sie ja nach Tagessätzen mit den Krankenkassen abrechneten. Die Entwicklung wurde deshalb nur sehr zögernd durch Bereitstellung von Instrumentarium unterstützt. (Eine Ausnahme war die Universität Kiel, deren Chef selbst eine Firma zur Herstellung der Endoskopie-Instrumente zusammen mit seinem Bruder betrieb.)
Das Ausland überholte uns zügig, vor allem Frankreich und die USA. Als Gegenreaktion gründetete in der Bundesrepublik Deutschland eine Gruppe von ambitionierten niedergelassenen ambulant operierenden Frauenärzten den VELENER ARBEITSKREIS für AMBULANTES OPERIEREN (VAAO) und setzte um, was auf Kongressen in USA und Frankreich zu sehen war. Wir waren damals von Anfang an dabei dabei (siehe www.vaao.de). Für uns Niedergelassene spielten Tagessätze keine Rolle. Die Bezahlung der Eingriffe war ohnehin lausig. Bis zum Ende der 90er Jahre reagierte die Klinikszene nur sehr zögerlich, konnte sich aber letztlich gegen die erdrückenden Argumente nicht behaupten.
Ein Meilenstein war die endoskopische Radikaloperation des Gebärmutterhalskrebses mit Ausräumung der Lymphknoten im gesamten Bauchraum durch die Universität Jena mit viel besseren Ergebnissen als man sie von herkömmlichen Operationstechnik kannte. Die Patientinnen verliessen die Klinik nach wenigen Tagen.
Durch Entwicklung immer intellegenterer Problemlösungen im Detail durch eine expandierende Spezial-Industrie, die erdrückende Nachfrage der Patientenschaft und nicht zuletzt die Forderung der Politik nach Kosteneinsparung geriet man in Zugzwang. Schliesslich sah man sich gezwungen, die gesamte Chirurgie umzustrukturieren. Das System der Tagessätze hatte ausgedient und wurde durch Fallpauschalen ersetzt. Wochenlanges Hospitalisieren von Patientinnen sollte nicht mehr durch besseres Honorar unterstützt werden. Heute sind plötzlich Endoskopiker als Klinikchefs gefragt. Die sind aber natürlich aufgrund der Vorgeschichte in Deutschland Mangelware und das Operieren komplexer Situatonen über Bildschirme erlernt man nicht in kurzer Zeit.

Sie finden in der Auflistung unserer Operationen eine Gliederung in Eingriffe, die per Bauchspiegelung oder per Gebärmutterspiegelung durchgeführt werden.

Sonderformen der Laparoskopie:

„Gaslose“ Laparoskopie (siehe eigenes Kapitel)

Mini – Laparoskopie

Mit sehr dünnen Optiken (1 mm/2 mm) kann man Bauchspiegelungen auch in örtlicher Betäubung durchführen. Die Bildqualität ist schlechter, das Licht schwach. Der Unterschied ist etwa so, als ob man einen Raum mit einer Taschenlampe ausleuchtet, anstatt das Neonlicht einzuschalten. Die Mini-Laparoskopie kann eine Hilfe sein, wenn man bei voroperierten Patienten dichte Verwachsungen vermutet und eine Zugangsstelle für die Optik suchen will. Eine 1 mm Optik kann dann keinen großen Schaden am Darm verursachen. Wir sehen z. Zt. noch nicht viel Sinn in der Verwendung von Mini-Laparoskopen und legen Wert auf klare übersichtliche Bilder.

Transvaginale Hydrolaparoskopie (TVHL)

Man kann in örtlicher Betäubung mit dünnen Spezialoptiken einen Zugang durch die Scheide in den Bauchraum herstellen. Die Optikspitze befindet sich dann im tiefsten Punkt des Bauchraumes hinter der Gebärmutter (im sog. Douglas´schen Raum).

Um freie Sicht zu schaffen, wird der Douglas´sche Raum mit wässrigen Salzlösungen gefüllt und gespült. Die betrachteten Organe schwimmen im Wasser. Schön ist, dass die Patientinnen wach bleiben, die Untersuchung mitverfolgen können und nach der Operation kaum Beschwerden spüren. Man erhält sehr schöne Bilder von den Eileitern und den Eierstöcken. Die Durchgängigkeit der Eileiter ist gut zu prüfen, man kann sogar in die Eileiter hineinsehen. In sehr geringem Umfang werden auf diesem Wege auch operative Maßnahmen verwirklicht, z. B. Verwachsungslösung und Endometrioseverödung. Im Rahmen einer Unfruchtbarkeitsabklärung kann man eine Menge an Informationen gewinnen. Man setzt die Methode deshalb vor allem in diesem Bereich ein und nennt sie auch „Fertiloskopie“. Der Blick von unten nach oben in den Bauch gibt leider nur eine begrenzte Information verglichen mit dem Überblick bei einer Laparoskopie, die das ganze Becken und den Bauchraum zeigt. Operative Maßnahmen mit zwei oder mehr Händen sind bei der TVHL nicht möglich, da man nur einen einzigen winzigen Zugang zum Bauchraum hat.